Шизофрения: история, классификация, признаки

Шизофрения в равной степени давно занимает умы и ученых и врачей, и вопреки общепринятой классификации до сих пор существуют разные мнения о диагностике и лечении данного заболевания. По этическим соображениям возможности экспериментальных исследований в этой области весьма ограничены, поэтому все достижения в изучении и лечении шизофрении являются результатом поисков, наблюдений и тех небольших опытов, на которые пошли исследователи авангардисты.

Некоторые факты из истории об учении о шизофрении

Шизофрения, как нозологическая единица, то есть как отдельная болезнь либо как совокупность близких по своему происхождению и развитию болезней, появились не так давно - в конце XIX века. Выделение шизофрении как нозологической единицы связано с именем известного немецкого психиатра которого звали Эмиль Крепелин. В 1898 на съезде психиатров в Гейдельберге Эмиль Крепелин прочитал доклад, который назывался «О диагнозе и прогнозе dementiae prаесох». Термин «dementia praecox», который переводится с латинского языка как «раннее слабоумие» (dementia (деменция) – слабоумие, praecox (прекокс) - раннее) был не новый, его раньше использовал французский психиатр Б. Морель. Но зарождение учения о шизофрении как нозологической единицы связано с тем смыслом, в котором его употребил Крепелин.

В чем же суть труда «О диагнозе и прогнозе dementiae prаесох»? Дело в том, что Крепелин обнаружил что существовавшие или выделявшиеся до того времени различные психические расстройств или заболевания, например такие как кататония, паранойя, гебефрения и некоторые другие (но основными являются эти три) имеют нечто общее. А именно, они объединены определенной негативной симптоматикой.

То есть, Крепелин, несмотря на различные признаки заболеваний, объединил их в одну группы, или нозологическую единицу, основываясь на том, что продукция (продуктивная симптоматика) у них может быть различной, но, тем не менее, негативные симптомы у них одинаковые.

В связи с этим пометим, что такое продуктивные и негативные симптомы

Продуктивными обычно называются такие симптомы, которые связаны с появление в психике чего-то, что в ней в норме присутствовать не должно. Продуктивная симптоматика - это так называемые плюс-симптомы, то есть симптомы, связанные с появлением в психике того – чего в ней не должно быть. Здесь можно выделить самые разные симптомы, но основные, самые главные, это разнообразные невротические симптомы, разнообразные симптомы личностных расстройств, а также такие продуктивные симптомы как бред, галлюцинации, аффективные расстройства (депрессия или мания). Вот это и есть патологическая продукция.

Негативные симптомы или минус-симптомы это симптомы связанные, прежде всего, с выпадением того, что должно быть в норме. То есть если в психике исчезает то, что должно в ней присутствовать в норме – это негативные симптомы (негативная симптоматика). Какие бывают негативные симптомы? Негативная симптоматика это: аутизм – то есть уход или построение преграды между собой и миром, уход во внутренний мир, если он есть (хотя может оказаться, что внутри аутизма тоже ничего нет), отказ от контакта с реальностью; эмоциональное обеднение (оскудение эмоциональной сферы); апатия (утрата настроения); абулия (безволие). Также негативными являются некоторые расстройства мышления, а именно те расстройства, которые связаны с ослаблением мотива, нарушением мотивации, тенденцией к разорванности мышления.

Крепелин назвал новую нозологическую единицу dementia praecox поскольку основная закономерность в течении этих обобщенных в одну единицу болезней заключалась в том, что нарастание негативной симптоматики происходит постепенно и в результате приводит к личностному дефекту, в буквальном смысле к ранней, преждевременной смерти личности. При данном состоянии проходит буквально несколько лет, и мы видим дефектную личность шизофреника - личность без эмоций, без побуждений, со сниженным энергетическим потенциалом и разорванным мышлением.

Личностный дефект это совокупность негативных симптомов, результат некоего процесса обеднения, оскудения психики, личности.

Термин dementia praecox позволял отличить шизофреническую деменцию от деменции которая возникает у пожилых больных с возрастом. Это слабоумие было названо ранним, только на основании того, что оно может возникать в начале подросткового периода, задолго до престарелого возраста и именно это по Крепелину составляет сущность dementiae prаесох.

Однако это термин не прижился и в 1911 году другой психиатр, Ойген Блёйлер, издал монографию которая называлась «Dementia prаесох или группа шизофрении». Именно Ойген Блёйлер ввел понятие «шизофрения» («шизофрения» в буквальном смысле переводится как «расщепление души»). Блёйлер испытал существенное влияние со стороны Фрейда через Юнга, в то время он работали в Цюрихе в качестве ассистента Юнга и принял очень много из психоаналитического учения. Он обратил внимание не столько на прогноз и клинику, как Крепелин, сколько на психологические механизмы, которые лежат в основе данного состояния.

Основным психологическим механизмом шизофрении по Блейлеру является расщеплении, или «схизис» (термин переводится как расщепление или расхождение в разные стороны). Суть заключается в том, что Блёйлер считал схизис центральным негативным симптомом шизофрении.

При схизисе отдельные психические функции работают сами по себе, возможность соединения в связи утрачивается, Как проявление схизиса Блёйлер рассматривал амбивалентность (одновременно люблю и ненавижу) и амбитендентность.

Шизофреник часто одновременно любит и ненавидит своих родственников, допустим, ненависть к отцу или матери (люблю – ненавижу одновременно) является весьма подозрительным симптомом, который заставляет задуматься о психическом состоянии человека. Примером проявление схизиса может являться, доведенная до абсурда брезгливость (если когда-то кошка полакала из этой тарелки, то потом женщина всю жизнь не ест из нее, хотя тарелку можно помыть), которая может сочетаться с неряшливостью и с тотальным захламлением квартиры.

Пример. Пациентка работала уборщицей и прекрасно выполняла свои обязанности, но при этом дома была свалка. Кроме того в доме жили коты, которые справляли естественную нужду где придется. Соседи периодически жаловались на желтые пятна, проступающие на потолки, и вонь из этой квартиры.

Для обозначения подобного рода сочетания несочетаемых вещей существует термин – сочетание несочетаемого, и это состояние весьма характерно для шизофрении. Сочетание несочетаемого может проявляться в том, что человек абсолютно безволен.

Например, полностью захламил свою квартиру и ничего не делает чтобы это исправить, ему трудно самого себя заставить вообще что-либо сделать, но при этом он может в силу каких либо бредовых мотивов быть очень и очень волевым в какой-то одной сфере: "Я считаю что меня преследуют и хотят отобрать квартиру, и поэтому я трачу массу энергии на действия, которые связаны с защитой от этих преследователей."

Такой человек может переезжать из города в город, менять или продавать квартиру и покупать другую, потому что он думает, что за ним охотятся. Эти довольно сложные действия требуют колоссальной психической нагрузки для нормального человека, но больные шизофренией это делают упорно и неоднократно. Эта так называемая парабулия – искажение воли - яркий пример схизиса, пример сочетания несочетаемых вещей. Характерными для шизофреников также являются апатия и абулия. Например, если женщина никогда за всю жизнь не пользовалась косметикой, или прекратила ей пользоваться, перестала ухаживать за собой, убирать в доме, то подобные признаки могут быть связаны с заболеванием.

Формы шизофрении

Из разных форм шизофрении, которые в качестве dementiae prаесох объединил Крепелин, Блёйлер выделил 4 формы, до сих пор присутствующие в разных классификациях в качестве основных форм шизофрении (у Крепелина же их было несколько).

• Во-первых – параноидная шизофрения. Она характеризует бредовые и галлюцинаторные расстройства.
• Во-вторых – кататоническая форма. Основная проблема этой формы заболевания в двигательных расстройствах. Это либо полное обездвиживание, либо наоборот, хаотичное, беспорядочное возбуждение (биполярные симптомы шизофрении).
• Третья форма - гебефреническая шизофрения, ее еще называют слабоумие с дурашливостью. Основная проблема - гебефренический синдром, проявляющийся в первую очередь дурашливостью.
• Четвертая форма – простая шизофрения. Здесь практически не выражены продуктивные расстройства, но очень выражены негативные расстройства и схизис.

Если вернуться к главной идее Крепелина, то он выделял все эти четыре основные формы как формы с разной продукцией объеденные примерно одинаковой негативной симптоматикой. Он подчеркивал, что негативная симптоматика при этих четырех формах, а именно: апатия, абулия, тенденция к разорванности речи, мышления, эмоциональное оскудение обеднение, схизис, амбивалентность - прогрессирует.

Основные критерии шизофрении по Блёйлеру

Основными являются критерии четырех А: амбивалентность, ассоциативные нарушения, аффективные нарушения и аутизм.

Амбивалентность – термин введенный Блёйлером. Он выделял три типа амбивалентности: эмоциональная (одновременно люблю и ненавижу), волевая (неспособность принимать решения), интеллектуальная (наличие противоречащих друг другу идей).

Ассоциативные нарушения характеризуются нарушением целенаправленности мыслительного процесса, преобладанием конкретного мышления, затруднением использования и искажением мыслительных операций (особенно синтеза, обобщения, абстракции и конкретизации), распадом логического мышления.

Аффективные нарушения характерны тенденцией к эмоциональному оскудению (бред, депрессии, биполярное расстройство и т.д.).

Аутизм можно разделять на два вида. Первый вид это аутизм с внутренним богатством. Этот аутизм у шизофреников на самом деле встречается редко. Есть такая метафора, мы можем сравнить человека с полуразрушенной виллой Римских императоров, которая покрыта плющом, заросшая и невзрачная, но в ней происходит пир – это аутизм с внутренним богатством. Это шизофреники с творческой личностью, у которых можно увидеть продукцию, но этот вид редкость. Второй вид встречается гораздо чаще, это аутизм с внутренней бедностью, внутренним опустошением. Вовне никаких контактов с внешним миром нет, но и внутри ничего нет. Это можно увидеть в психиатрической клинике практически у каждого пациента с шизофренией. И этот вид аутизма встречается значительно чаще.

Статистические данные

Статистика по данным разных исследований существенно варьирует. Хотя предпринимаются попытки создать универсальные средства диагностики, тем не менее, нельзя исключить того, что в разных странах, или разными исследователями принимаются немножко разные критерии. Или даже говоря об одном и том же критерии разные исследователи, относящиеся к разным школам, могут иметь в виду не совсем одно и то же. В особенности это касается ситуации, которая отмечалась в советское время. У нас существовала гипердиагностика шизофрении за счет введения диагноза «вялотекущая» или «латентная шизофрения». Потом мы отказались от некоторых наших представлений, приняв очередную международную классификацию десятого пересмотра. Там уже имеется характерная для многих стран тенденция облегчить этот диагноз и вынести некоторые формы за пределы шизофрении. В особенности эта тенденция проявляется в американской классификации, где вялотекущая шизофрения ушла в расстройства личности и превратилась в шизотипическое расстройство.

Из этого следует, что диагноз шизофрения, как и любой другой диагноз, может не обладать характеристикой переносимости в пространство и время. Следует понимать, что в разное время и в разных странах, говоря о шизофрении, исследователи могли иметь в виду не одно и то же, что вполне естественно. Но общие цифры говорят о том, что распространенность шизофрении в общей популяции примерно1- 1,5 %, это значит, что каждый сотый человек страдает шизофренией, при этом формы шизофрении могут быть разные. Причем здесь идет речь о современных критериях.

Кроме того существуют факты указывающие на наследственный характер шизофрении. У родителей, которые страдают шизофренией, вероятность рождения ребенка, который тоже заболеет шизофренией, равна примерно 40%. У монозиготных близнецов, если один болен, то вероятность того, что второй тоже будет болен составляет примерно 45-50%.

За наследственную природу шизофрении выступает и тот факт, что дети шизофреников, отданные в раннем детстве на воспитание психически нормальным родителям, все равно заболевают шизофренией с той же частотой – примерно 40%. В настоящее время генетики говорят о наследовании некоторых особенностей психики, в доказательство они приводят данные близнецовых исследований. Однако в любом случае и язык и психика имеют социальную природу. Грамматика языка не кодируется в мозге, многие языковые процессы, как и многие явления в психике явно с наследственностью никак не связаны.

Интересный факт. У лингвиста Стивена Пинкера в книге «Язык как инстинкт» имеется интересный факт. В эксперименте разыскиваются однояйцевые близнецы, которые были в детстве разобщены и воспитывались в разной среде и даже в разных культурах и потом их сравнивают. Из пары близнецов, которые были обнаружены уже во взрослом возрасте, ничего друг о друге не знали и воспитывались в разных средах, была одинаковая привычка, которую нельзя связать ни с какими средовыми воздействиями. И тот и другой, уже будучи взрослыми людьми, любили забавляться следующим образом. Когда один из близнецов заходит в лифт и с ним заходили еще несколько человек, то он делал вид, что он сейчас чихнет, хотя на самом деле ему этого и не хотелось. Они смотрели на реакцию окружающих, люди начинают отворачиваться, закрываться руками, а их это забавляло. Возник вопрос – неужели эта привычка наследственная?

Шизофрения как эндогенное заболевание

В настоящее время шизофрения считается эндогенным заболеванием со специфическими негативными симптомами и с прогредиентным течением (нарастанием негативной симптоматики).
Эндогенными считаются заболевания, которые вызываются некими внутренними (эндогенными) факторами. Отчасти эти факторы можно связать с наследственностью, но с точки зрения психоанализа к эндогенным факторам также может быть отнесена специфика раннего детского развития.

Вернемся к эндогенным факторам, если мы говорим, что шизофрения это эндогенная болезнь, то мы тем самым противопоставляем ее по отношению к другим болезням, которые могут быть, например психогенными (возникать как реакция на стресс, травму), соматогенными (следствие какого то соматического заболевания) и т.д. Суть в том, что эндогенная болезнь это болезнь, которая руководится этими внутренними факторами и мало отвечает на средовые влияния. Ее можно спровоцировать стрессом, но в принципе, если человеку суждено стать шизофреником, то он все равно им станет. Это болезнь, которая развивается по каким то своим собственным, внутренним закономерностям, на которые извне очень трудно повлиять.

Существовала теория шизофреногенной семьи или шизофреногенной матери. Когда психоаналитики говорят об эндогенном факторе, то они имеют в виду именно неправильно сформировавшуюся психотическую структуру, а на ее формирование влияет то, как выстраиваются отношения ребенка с матерью и с отцом. Сначала с матерью, а потом с отцом. Упомянутое понятие шизофреногенной матери заключается в том, что мать относится к своему ребенку не как к партнеру по общения, а скорее как к вещи, которую надо беречь. Она о нем заботится как о вещи, и тем самым она сама не дает развиться ему как личности, не дает ему стать самим собой, поскольку он является для нее предмет заботы, а не личностью.

Значимый пример. Пациент 18 лет поступил в больницу имени Кащенко с диагнозом «Гебефреническая шизофрения». Пришла на прием его мать. Достаточно сильная по характеру, волевая женщина, которая все знала за него наперед. Не он высказывал свои потребности пожелания, а она знала, что ему нужно или не нужно, она рассказывала о его заболеваниях, хотя ему было неловко. Она о нем заботилась как о сервизе, а не как о человеке. Она не давала ему вербализовать свои потребности, отделиться от нее, не давала ему стать личностью. К его отцу она относилась так же. При враче сказала что он тряпка, а отец сидел и молча слушал (ряд подобных примеров и механизм формирования шизофрении подробно описан доктором Рональдом Лэйнгом (1927-1989) в частности в его книге: "Безумие: Семейные корни").

Именно тогда, когда мать исключает из воспитания отца, потому что оно «сама всё знает», именно тогда и возникает ситуация когда результат воспитания ребенка шизофреногенной матерью можно рассматривать как эндогенный фактор.

Психоаналитики утверждают, что если родителям шизофреникам отдать на воспитание здорового ребенка, то скорее всего он тоже станет шизофреником. Исследования по этическим соображениям нельзя провести, но вероятность в любом случае повышается, если один из родителей шизофреник.

Характеристика основных клинических форм шизофрении. Критерии в классификации МКБ10

В данной классификации формы разделяются по преобладающим симптомам, однако в рамках той или иной формы могут встречаться элементы любого другого синдрома.

Первая клиническая форма – параноидная шизофрения. Возраст начала заболевания – обычно третий десяток жизни (после 20 лет). Тип течения эпизодический (приступообразный) либо непрерывный.

Основные критерии этой формы:

• Бред (бред преследования, воздействия, отношения, бред особого предназначения (у меня некая миссия), бред ревность, бред телесных изменений и т.д.). Бред может быть разным по фабуле и содержанию. Человек оказывается в центре земли, ему кажется, что всем до него есть дело (меня преследуют, ко мне как-то относятся, они на меня воздействуют). 

• Слуховые галлюцинации. Голоса могут быть в основном вербальными (голоса) но могут быть и невербальными (шум, свист). Обычно когда говорят о галлюцинации шизофреников, имеют в виду голоса. Существуют и другие виды галлюцинации, такие как обонятельные, вкусовые, тактильные и зрительные. Если зрительные галлюцинации более характерны для экзогенных болезней (белая горячка) и у шизофреников встречаются нечасто, то слуховые и вербальные для шизофрении очень характерны. 

• Еще один критерий – неотчетливо выраженные эмоциональные, волевые, речевые и кататонические расстройства. 

Вторая – гебефреническая форма или слабоумие с дурашливостью. Начинается в подростковом или в юношеском возрасте с 15 –20 - 25 лет. Течение злокачественное с быстрым развитием негативных симптомов. Тип течения в основном непрерывный, может быть приступообразный.

Основные критерии:

• Выраженные расстройства побуждений, влечений, поведения. Пример дурашливости – человек бегает по палате, вымазывает калом стены, отпускает нелепые шутки, хохочет, кривляется, глупо смеется, вытягивает губы хоботком, ведет себя как обезьяна.

• Неадекватный и, как правило, приподнятый аффект с эмоциональной обедненностью.

• Разорванные мышление и речь. 

Третья форма шизофрении - кататоническая. Тип течения как непрерывный, так и в виде приступов. Нет жестких ограничений по возрасту.

Основные критерии:

• На первый план в этом случае выступают двигательные расстройства. Ступор – состояние более или менее полной обездвиженности плюс нелепые странные позы: восковая гибкость (можно человеку придать любую позу и в этой позе он останется надолго), подолгу стоит в величественной позе, синдром зубчатого колеса (сустав сгибается прерывистыми движениями, как будто в суставе шестеренка).

• Возбуждение с беспорядочными движениями, двигательное расстройство противоположное ступору. 

• Отсутствует характер целенаправленной деятельности, но в деятельности может проявлять невероятную физическую силу. 

• Негативизм, т.е. отказ от контакта. Пассивный негативизм – отказывается выполнить просьбу, активный негативизм – например, на просьбу показать язык встает или выполняет любое другое действие.

• Мышечная ригидность – изменение тонуса групп мышц, которые могут сопровождать двигательные расстройства (ступор).

• Эхо-симптомы такие как эхолалия (повторение фраз) или эхопраксия (повторение поз). 

• Двигательная стереотипия.

Кататония бывает двух видов, люцидная и онейроидная. Люцидная кататония это редкий вид кататонии без помрачения сознания – человек находится в ступоре, но при этом может всё ясно воспринимать, встречается только при шизофрении. 

Если у ребенка 3-6 лет можно проследить периодические застывания в одной позе, или манежный бег (крутясь вокруг собственной оси, бегает по окружности и в это время недоступен контакту) то это может быть началом кататонической шизофрении.

Четвертая - простая форма шизофрении, она характерна постепенным нарастанием негативной симптоматики. Она имеет только непрерывную форму течения в связи с отсутствием или малой выраженностью продуктивных симптомов. Наиболее типичный период начала заболевания с подросткового возраста и дальше.

С прогностической точки зрения хорошо, если у больного есть продуктивные симптомы.

Негативная симптоматика составляет сущность самой болезни, а продуктивная симптоматика это реакция на этот процесс со стороны здоровой части психики. Наличие продукции это попытки здоровой части психики приспособиться к заболеванию.

Классификация шизофрении по течению (по Снежневскому)

Непрерывно текущая (вялотекущая) шизофрения по клинической симптоматике может быть:

А) Малогредиентная, которая в свою очередь бывает: 

1. неврозоподобной (напоминать неврозы)

2. психопатоподобной (напоминать психопатии)

3. стертая параноидная (с нечетко выраженными бредовыми идеями)

Б) Среднепрогредиентная шизофрения, по клинике типичная параноидная форма.

В) Грубопрогредиентная форма с быстрым нарастанием симптомов (от нескольких месяцев до пары лет) может быть любой формы. 

Приступообразное течение:

После каждого приступа выраженность дефекта может быть та же самая или немножко больше, между приступами симптоматика не нарастает. Характеризуется одинаковыми приступами.

Шубообразная шизофрения (наиболее часто встречающаяся) – имеются приступы, но между приступами также происходит нарастание, утяжеление дефектов. Характеризуются как разнообразием приступов, так и различными промежутками между ними. В классификации она идет как приступообразно – прогредиентная форма шизофрении. Это самая часто встречающаяся и самая тяжелая форма.

Список литературы:

1. Журавлев И.В. Шизофрения [Электронный ресурс]: И.В. Журавлев - кандидат психологических наук, практикующий психолог-психотерапевт. Лекция для студентов МГУ от 11.12.2009. – Режим доступа: http://www.youtube.com/watch?v=fT483_pHTLk
2. Власова О.А. Рональд Лэйнг. Между Философией и психиатрией. - М., 2012.
3. Духовный кризис. Когда преобразование личности становится кризисом. / Под ред. С. Грофа и К. Гроф [Электронный ресур] / Р.Д. Лэйнг. Переживание запредельного и его отношение к психозам. -  М.: Изд-во Трансперсонального института, 2000. – Режим доступа: http://www.psylib.ukrweb.net/books/grofs02/txthtm
4. Классификация психических расстройств МКБ-10. Исследовательские диагностические критерии [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://psychiatr.ru/news/181 - Заглавие с экрана.
5. Лэйнг Р. Расколотое «Я». – СПб., 1995.
6. Снежневский В.А. Шизофрения. - М., 2008.

Бесподобные леди встречаются с приятными, чистоплотными мужчинами, проверенные путаны Читы, для жаркого времяпровождения. В уютной квартире вас встретить проститутка и вы воплотите все ваши желания в жизнь. Позитивные проверенные путаны Читы, пылкие и страстные, они такие заботливые и молоденькие, что тебе обязательно захочется секса. Выбери девушку сейчас.